Главная » Статьи » Как правильно обращаться в суд

Образец заявления о выборе медицинской организации

Заявление о выборе организации

ОБРАЗЕЦ заполения на ребенка и его представителя

Информация по вопросам о выборе медицинской организации

Выбор медицинской организации – дело необходимое!

В связи с новыми реформами в системе здравоохранения, ГБУЗ ЯНАО «Ноябрьская ЦГБ» призывает жителей города заполнить заявление о прикреплении к медицинскому учреждению. Это связано с несколькими причинами:

-во-первых, неприкрепленным гражданам будет оказываться только экстренная медицинская помощь, а при оказании плановой мед.помощи предпочтение будет отдаваться прикрепленным

-во-вторых, от количества прикрепленных жителей г. Ноябрьск зависит финансирование больницы, т.е. чем больше прикрепленных, тем больше финансирование больницы, тем новее медицинское оборудование, тем больше квалифицированных медицинских сотрудников, тем качественнее медицинские услуги, оказываемые населению.

-в-третьих, выбрать медицинское учреждение и прикрепиться к нему гражданин в праве лишь один раз в год.

Прикрепление никак не отразится на перечне бесплатных услуг. По полису обязательного медицинского страхования бесплатно будет оказываться экстренная медицинская помощь в любом учреждении здравоохранения городов Российской Федерации.

Все бланки на 2blanka.ru

18 декабря 2012

&darr Новости программ

Бесплатные бланки, образцы заполнения, программы, заполнение бланков, квитанция, анкета-заявление, доверенность, опись, платежное поручение, счет.

образец заполнения бланка

&darr Программа Filler Pilot для заполнения бланков в формате .cfp

&darr Заполненный бланк можно:

  • распечатать
  • сохранить в PDF
  • сохранить в CFP (возможно редактирование в Filler Pilot)
  • отправить по электронной почте.
  • Выбор медицинской организации (поликлиники, поликлинического отделения больницы) с целью прикрепления для постоянного амбулаторного медицинского обслуживания

    Информация об услуге

    При получении медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, гражданин имеет право на выбор медицинской организации, оказывающей амбулаторно-поликлиническую помощь и на выбор врача (с учетом согласия врача).

    Выбор медицинской организации осуществляется не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания)

    Выбор или замена медицинской организации осуществляется гражданином, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями).

    Как получить услугу

    1. Выбрать поликлинику из реестра медицинских организаций, работающих в системе ОМС РО. Выбор осуществляется 1 раз в течение года (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).
    С информацией о медицинской организации, которая может иметь значение при принятии Вами решения о выборе, можно ознакомиться как на официальном сайте медицинской организации в сети "Интернет", так и на информационных стендах непосредственно в медицинской организации.
  • Необходимо лично, или через своего представителя, обратиться в выбранную медицинскую организацию (далее – МО) с письменным заявлением на имя руководителя.
  • В выбранной МО Вы также можете осуществить выбор врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера. Выбор осуществляется 1 раз в течение года с учетом согласия врача.При отсутствии в Вашем заявлении сведений о выборе врача, прикрепление к врачу определяет руководство МО (как правило, с учетом территориально-участкового принципа и адреса проживания гражданина, а также и загруженности конкретных врачей).
  • К заявлению необходимо приложить документы или их заверенные копии.
  • В срок не более 7 дней от дня подачи заявления руководитель МО должен информировать Вас в письменной или устной форме (лично или посредством почтовой связи, телефонной связи, электронной связи) о принятии на медицинское обслуживание.
  • Образец заявления

    Примерная форма заявления

    (форма, предложенная Вам для заполнения в поликлинике, может иметь отличия)

    Главному врачу (руководителю)

    ______________________________________

    ______________________________________

    (наименование медицинской организации)

    ЗАЯВЛЕНИЕ

    о выборе медицинской организации (врача) Я,_____________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О.)

    проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________________

    _______________________________________________________________________________,

    (адрес постоянного места жительства)

    застрахованный(ая) по обязательному медицинскому страхованию в

    ________________________________________________________________________________

    (наименование страховой медицинской организации)

    полис обязательного медицинского страхования (временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования)

    _______________________________________________выдан____________________________

    (серия, номер) (дата выдачи)

    настоящим подтверждаю выбор

    ________________________________________________________________________, а также

    (наименование медицинской организации)

    участкового врача ________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача))

    для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу.

    До подачи заявления был прикреплен ________________________________________________________________________________ (наименование и фактический адрес медицинской организации).

    Дата ____________

    _________________

    (подпись)

    Реестр МО, работающих в системе ОМС и оказывающих первичную медико-санитарную помощь (Перечень муниципальных поликлиник и больниц (с поликлиническими отделениями))

    1. Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации

    Заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации

    Приложение N 1 к Методическим указаниям ФОМС

    <1> При заполнении заявления исправления не допускаются.

    <2> Заполняется с ранее полученного полиса обязательного медицинского страхования единого образца.

    <3> Отмечается знаком "V", если полис обязательного медицинского страхования единого образца гражданину ранее не выдавался.

    <4> Для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении.

    <5> При отсутствии отчества в документе, удостоверяющем личность, в графе отчество ставится прочерк.

    <6> Поле обязательное для заполнения.

    <7> Указывается адрес места постоянной регистрации застрахованного.

    <8> Отмечается знаком "V".

    <9> Указывается адрес места временной регистрации или фактического пребывания застрахованного.

    <10> Для лиц, указанных в частях 3, 5, 6 и 7 пункта 9 Правил обязательного медицинского страхования.

    <11> Заполняется в случае составления настоящего заявления представителем застрахованного лица.

    <12> Нужное подчеркнуть

    <13> Нужное подчеркнуть.

    Выбор медицинской организации и врача

    Выбор медицинской организации и врача

    В системе ОМС застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации и на выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача (с учетом согласия врача) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

    1. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи он имеет право на выбор медицинской организации в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом согласия врача. Особенности выбора медицинской организации гражданами, проживающими в закрытых административно-территориальных образованиях, на территориях с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, а также работниками организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда, устанавливаются Правительством Российской Федерации.

    2. Для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию, в том числе по территориально-участковому принципу, не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина). В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача) или фельдшера путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

    3. Оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:

    1) по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста

    2) в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи.

    4. Для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача. В случае, если в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи принимают участие несколько медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по соответствующему профилю, лечащий врач обязан проинформировать гражданина о возможности выбора медицинской организации с учетом выполнения условий оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

    5. Медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.

    6. При оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

    7. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной для него форме, в том числе размещенной в информационно-телекоммуникационной сети Интернет (далее - сеть Интернет), о медицинской организации, об осуществляемой ею медицинской деятельности и о врачах, об уровне их образования и квалификации.

    8. Выбор врача и медицинской организации военнослужащими и лицами, приравненными по медицинскому обеспечению к военнослужащим, гражданами, проходящими альтернативную гражданскую службу, гражданами, подлежащими призыву на военную службу или направляемыми на альтернативную гражданскую службу, и гражданами, поступающими на военную службу по контракту или приравненную к ней службу, а также задержанными, заключенными под стражу, отбывающими наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста осуществляется с учетом особенностей оказания медицинской помощи, установленных статьями 25 и 26 настоящего Федерального закона.

    9. При оказании гражданам медицинской помощи в рамках практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования пациент должен быть проинформирован об участии обучающихся в оказании ему медицинской помощи и вправе отказаться от участия обучающихся в оказании ему медицинской помощи. В этом случае медицинская организация обязана оказать такому пациенту медицинскую помощь без участия обучающихся.

  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья
  • Порядок выбора гражданином медицинской организации определен:

  • приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 апреля 2012 № 406н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
  • приказом Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2012г. N 1342н «Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи»
  • Приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 05.10.12 № 1067/147 «Об утверждении порядка прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС, к государственным учреждениям здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь».  
  • Право на выбор застрахованным лицом Городской поликлиники и врача (с его согласия) реализуется путем подачи заявления от своего имени или от имени своего законного представителя на имя ее руководителя (образец заявления).

    При подаче заявления предъявляются оригиналы следующих документов:

    Для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:

  • свидетельство о рождении
  • документ, удостоверяющий личность законного представителя ребенка
  • документ обязательного медицинского страхования, выданный ребенку.
  • Для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:

  • паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта
  • документ обязательного медицинского страхования.
  • Для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом  «О беженцах»:

  • удостоверение беженца или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца, поданной в Федеральную миграционную службу, с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
  • документ обязательного медицинского страхования.
  • Для иностранных граждан, постоянно проживающих в Российской Федерации:

    паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина

    вид на жительство

    документ обязательного медицинского страхования.

    Для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
  • вид на жительство
  • документ обязательного медицинского страхования.
  • Для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:

  • паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации
  • документ обязательного медицинского страхования.
  • Для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:

  • документ, признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность
  • документ обязательного медицинского страхования.
  • Для представителя гражданина, в том числе законного -  документ, удостоверяющий личность, и документ, подтверждающий полномочия представителя.

    В случае изменения места жительства -  документ, подтверждающий факт изменения места жительства.

    В случае изменения фамилии (имени, отчества):

  • документ, подтверждающий факт изменения фамилии (имени, отчества)
  • документ обязательного медицинского страхования на измененную фамилию (имя, отчество).
  • Выбор врача

    Выбор врача осуществляется не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации)(Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»). Выбор осуществляется путем подачи заявления (образец заявления) лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с установленным законодательством порядке.

    Для осуществления права на выбор медицинской организации Вам необходимо обратиться с письменным заявлением на имя руководителя, выбранной Вами медицинской организации (из реестра медицинских организаций участвующих в реализации территориальной программы ОМС в пределах территории страхования) не чаще, чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания).

    * Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

    ** Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.

    Источники: ncgb.info, www.2blanka.ru, www.rostov-tfoms.ru, obrazec.org, msk.reso-med.com

    Категория: Как правильно обращаться в суд | Добавил: yanovvasil (29.06.2015)
    Просмотров: 6659 | Рейтинг: 0.0/0
    Всего комментариев: 0
    avatar